logo
Header foto
Mijn kluis







Inboedel & opstal - Woonhuis

Verzekeringsnemer
Naam:*     Voornamen
Straat: Huis nr.
Postcode Woonplaats
Tel. Priv´┐Ż: Tel. Bedrijf:
Gironr: Banknr
E-mailadres:*    

Schadegegevens
Schadedatum:       tijd:  
Plaats / adres van de schade:
 
Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen
Merk:  
Type:
Soort:
Naam:
     
Ouderdom:
Oorspr. aankoopwaarde:
Herstelkosten:
 
Procesverbaal
Is er een procesverbaal of rapport opgemaakt?
Ja  Nee
Waar:
Wanneer:     
 
Reparatie
Is reparatie mogelijk  ja  nee
Zo ja, voor welk bedrag € 
 
Oorzaak van de schade
Omschrijving van de toedracht*
 
Document toevoegen
Nog een document toevoegen
 
 
« Terug