logo
Header foto
Mijn kluis







adres gegevens

Aansprakelijkheid particulier

Verzekeringsnemer
Naam:*     Voornamen:
Straat: Huisnummer: 
Postcode: Woonplaats: 
Tel. Privé: Tel. Bedrijf:
Gironr: Banknr:
E-mail:*    
 
Schadegegevens:
Schadedatum:
- -  tijd:  :
Plaats/ adres van de schade:
   
Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen
Merk:
Type:
Soort:
Naam:

Ouderdom:
Oorspr. aankoopwaarde:
Herstelkosten:
 
Oorzaak van de schade
Omschrijving van de toedracht (altijd invullen)
 
Schade aan anderen
Wie was bij het ongeval betrokken? uzelf  gezinslid  personeelslid
 
Welke schade werd toegebracht  persoonlijk letsel  materiële schade
 
Wie is de benadeelde?
geb. datum:       
Naam:   Voornamen: 
Straat:   Huis nr.
Postcode:   Woonplaats:
Tel. Privé:   Tel. Bedrijf:
Gironr:   Banknr:
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker?
 
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd?
persoonlijk letsel:  Ja Nee
materiëlle schade: Ja  Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?   
Maatschappij:
Polisnummer:
 
Document toevoegen
Nog een document toevoegen
 
*= verplicht veld
 
« Terug