logo
Header foto
Mijn kluis







Caravan

Verzekeringsnemer
Naam:     Voornamen
Straat:     Huis nr.
Postcode     Woonplaats.
Tel. Privé:     Tel.Bedrijf:
Gironr:     Banknr
E-mail:        
 
Schadegegevens
Schadedatum: - -  tijd:  :
Plaats / adres van de schade:
 
Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen
Merk:  
Type:  
Soort:  
Naam:  
     
Ouderdom:  
Oorspr. aankoopwaarde:   
Herstelkosten:  
 
Procesverbaal
Op welk bureau is procesverbaal of rapport opgemaakt door:
Bureau:
Adres:
Plaats:
Datum:  - -
 
Oorzaak van de schade
Omschrijving van de toedracht (altijd invullen)
 
Reparatie
Wordt de schade hersteld?
Zo ja, voor welk bedrag €
Zo ja, wie voert de reparatie uit?
Naam:
Adres:
Telefoon: 
 
Waar: 
Wanneer: - -  tijd:  :
 
Getuigen
Waren er getuigen van de gebeurtenis?
Zo ja, volledige namen en adressen.
Getuige 1
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoon:
 
Getuige 2
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoon:
     
Getuige 3
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoon:
 
Getuige 4
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoon:
 
Verhaal mogelijkheden
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? ja nee
Zo ja, volledige naam, adres en telefoon
Naam:
Adres:
Woonplaats: 
Telefoon:
Waarom meent u dat? (evt. toelichten bij omschrijving toedracht)
 
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?
Maatschappij:
Polis nr.
Is de schade aldaar aangemeld? ja nee
 
Document toevoegen
Nog een document toevoegen